Wielu lekarzy zastanawia się, jak prawidłowo wypełniać dokumentację pacjenta. I co najważniejsze- kiedy to robić. Odpowiedź na to pytanie jest jedna- jak najbardziej szczegółowo i dokładnie, a także jak najszybciej po przyjęciu pacjenta. Poprawnie prowadzona dokumentacja, zawierająca opis wszystkich procedur, zabiegów, informacji przekazanych pacjentowi (a także informacji uzyskanych od pacjenta) daje nie tylko poczucie bezpieczeństwa lekarzowi (gdyby doszło do sporu sadowego), ale także pozwala- w sytuacji przekazania dokumentacji innemu lekarzowi- na zorientowanie się, jakie zabiegi pacjent miał wykonane.

Warto na wstępie podkreślić, że żaden z aktów prawnych regulujących tematykę dokumentacji pacjenta nie zawiera definicji samej dokumentacji. Jednak z różnych przepisów wynika, że dokumentacja medyczna to zbiór dokumentów związanych z udzielaniem świadczeń medycznych oraz opisujących stan zdrowia pacjenta.

Zgodnie z przepisami wpisu w dokumentacji należy dokonywać niezwłocznie po udzieleniu świadczenia zdrowotnego. Wpis dokonany w dniu udzielenia świadczenia pacjentowi bezpośrednio po udzieleniu tego świadczenia, a przed przyjściem kolejnego pacjenta jest oczywiście ideałem, ale uznajmy, że ideały zdarzają się niezwykle rzadko. Najczęściej lekarz dokonuje wpisu w chwili, gdy ma na to czas – czyli po zakończeniu pracy w danym dniu.

Oczywiście zdarza się także, że robi to dzień czy dwa dni później. Zdarzają się także przypadki uzupełniania dokumentacji zbiorczo – raz w miesiącu.

Warto podkreślić, że z uwagi na nieprecyzyjność terminu „niezwłocznie” wszystkie powyższe przypadki mieszczą się w tym pojęciu. I co do zasady żadne z tych rozwiązań naruszeniem prawa nie jest.

Jest jednak jedno ale… Prawidłowo (i w miarę szybko po przyjęciu pacjenta) uzupełniona dokumentacja jest polisą ubezpieczeniową lekarza. Praktyka pokazuje, że wpisów nie wolno uzupełniać po kilku czy kilkunastu dniach, bowiem może to wpłynąć na wierność odtworzenia przebiegu wizyty w dokumentacji. Takie opóźnione jej uzupełnianie powoduje, że wpisy są zniekształcone i powstaje duże ryzyko, że lekarz zwyczajnie pominie określone objawy, okoliczności, czy zalecenia. Tak uzupełniona dokumentacja lekarza nie chroni.

Aby zapewnić sobie maksymalną ochronę lekarz musi pamiętać o 3 zasadach dotyczących dokumentacji pacjenta. Powinna ona być:

• czytelna
• chronologiczna
• staranna

Sądy wielokrotnie wypowiadały się w zakresie odpowiedzialności związanej z niewłaściwym wypełnianiem dokumentacji argumentując, że ewentualne, niedające się usunąć, braki w dokumentacji lekarskiej nie mogą być wykorzystane w procesie na niekorzyść powoda (czyli pacjenta). To oznacza, że są one wykorzystywane na niekorzyść lekarza.

Aby uznać dokumentację za wiarygodną należy spełnić kilka warunków:

• każdy wpis musi być opatrzony oznaczeniem osoby, która wpisu dokonała,
• wpisów z dokumentacji nie należy usuwać. Jeśli wpisu dokonano błędnie należy umieścić przy nim stosowną adnotację (z oznaczeniem błędu, daty i osoby dokonującej adnotacji),
• każda strona dokumentacji powinna być oznaczona co najmniej imieniem i nazwiskiem pacjenta,
• strony dokumentacji (w formie pisemnej) są numerowane.

Nieprawidłowo prowadzona dokumentacja medyczna stanowi duże ryzyko w przypadku roszczeń pacjentów z zakresu odpowiedzialności cywilnej lub z zakresu ubezpieczenia z tytułu zdarzeń medycznych. Specyfika szkód medycznych polega na tym, że zgłaszane są one bardzo często po dłuższym czasie od zabiegu, co uniemożliwia praktycznie wiarygodne odtworzenie postępowania medycznego stosowanego w danym przypadku, jeśli nie mamy do czynienia z należycie prowadzoną dokumentacją. Jeśli dokumentacja jest niekompletna, albo prowadzona w sposób zbyt ogólnikowy, w razie sporu w sądzie nie ma praktycznie żadnej możliwości udowodnienia, że działanie lekarza było prawidłowe. Nieprawidłowe udokumentowanie wykonywanych przez lekarza czynności jest przez sądy traktowane jak ich niewykonanie (nawet jeśli faktycznie lekarz je wykonał). Warto o tym pamiętać, przy dokonywaniu wpisów w dokumentacji medycznej pacjenta.

Powodem wyboru takiego, a nie innego tematu na tekst otwierający bloga było niedawne pytanie zadane przez znajomego stomatologa: „Czy formularze zgody pacjenta naprawdę musza być pisane takim językiem? Przecież pacjent nic z nich nie rozumie”.

Jest w tym niewątpliwie trochę (albo nawet bardzo dużo) racji, ale niestety kwestia zrozumienia przez pacjenta podpisywanej zgody nie jest związana z jej treścią, tylko z brakiem komunikacji na linii lekarz – pacjent.

Zgoda pacjenta jest niewątpliwie najważniejszym elementem leczenia. Większość podmiotów medycznych nie ma problemu z uzyskiwaniem zgody pacjenta na zabiegi medyczne o podwyższonym ryzyku. Gotowe formularze dla różnego typu zabiegów stomatologicznych można znaleźć w każdym gabinecie.

Warto jednak podkreślić, że zgoda pacjenta musi być poprzedzona udzieloną należycie informacją, co w praktyce nazywane jest tak zwaną zgodą objaśnioną.

To z kolei oznacza, że pacjent świadomie akceptuje zrozumiałe dla siebie ryzyko dokonania zabiegu. Świadomie też przejmuje to ryzyko na siebie. Dopiero taka zgoda – podkreślę to raz jeszcze – w pełni świadoma – wyłącza bezprawność interwencji lekarza.

Warto pamiętać, że sama aprobata pacjenta dla dokonania zabiegu uzyskana w sytuacji braku uprzedniego udzielenia mu przystępnej informacji nie może być traktowana jako zgoda.

Rolą lekarza dentysty jest więc nie tylko wręczenie pacjentowi do podpisu formularza zgody zawierającego opis wszystkich możliwych następstw leczenia, ale także wyjaśnienie, jakie ryzyko niesie za sobą zabieg. Wyjaśnienie – dodajmy – jak najbardziej przystępnym dla pacjenta językiem.

Warto w tym miejscu zwrócić uwagę na wyrok Sądu Najwyższego z dnia 31 sierpnia 2017 r. (V CSK 619/16), zgodnie z którym informacja udzielana przez lekarza przed zabiegiem powinna zawierać takie dane, które pozwolą pacjentowi podjąć decyzję o wyrażeniu zgody na zabieg z pełną świadomością tego, na co się godzi i czego może się spodziewać. Lekarz powinien poinformować pacjenta o rodzaju i celu zabiegu oraz o wszystkich jego następstwach, które mogą być skutkiem zabiegu, tj. pożądanych – ze względu na jego cel – skutkach zabiegu, jak i o innych jego skutkach (tzw. skutkach ubocznych). Informacja powinna w szczególności obejmować dające się przewidzieć możliwe następstwa zabiegu.

Jaką formę ma mieć zgoda pacjenta? Aby odpowiedzieć na to pytanie należałoby zajrzeć do przepisów. I tak zgodnie z art. 32 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (t.j. Dz. U. z 2019 r. poz. 537 z późn. zm.) lekarz może przeprowadzić badanie lub udzielić innych świadczeń zdrowotnych, z zastrzeżeniem wyjątków przewidzianych w ustawie, po wyrażeniu zgody przez pacjenta.

Dodatkowo lekarz może wykonać zabieg operacyjny albo zastosować metodę leczenia lub diagnostyki stwarzającą podwyższone ryzyko dla pacjenta, po uzyskaniu jego pisemnej zgody. Przed wyrażeniem zgody przez pacjenta w sytuacji, o której mowa wyżej, lekarz ma obowiązek udzielenia mu informacji.

Jeżeli ustawa nie stanowi inaczej, zgoda osób wyżej wymienionych może być wyrażona ustnie albo nawet poprzez takie ich zachowanie, które w sposób niebudzący wątpliwości wskazuje na wolę poddania się proponowanym przez lekarza czynnościom medycznym.

W przepisach prawnych brak wyraźnego wskazania formy, w jakiej powinna zostać wyrażona zgoda pacjenta (poza zgodą na zabieg operacyjny, albo wysokiego ryzyka). Powszechnie stawia się jednak wymóg, aby zgoda na leczenie została wyrażona w sposób niebudzący wątpliwości. Oznacza to, że sam brak sprzeciwu pacjenta z pewnością nie jest wystarczający. Nie będzie zgodą samo zgłoszenie się pacjenta do kliniki i poddanie się woli lekarza w zakresie wszystkich przeprowadzanych czynności.

W praktyce spotyka się różne formy wyrażenia zgody na wykonanie zabiegu. Może być ona wyraźna lub dorozumiana. Wyraźna zgoda może przybrać formę pisemną lub ustną, w obecności świadków lub bez świadków. Treścią oświadczenia o wyrażeniu zgody powinno być określenie rodzaju zabiegu. Niezachowanie formy pisemnej w przypadku leczenia operacyjnego czy podwyższonego ryzyka nie prowadzi co prawda do uznania zgody za prawnie nieskuteczną, ale zmniejsza ewentualne znaczenie dowodowe ustnej zgody pacjenta. Słowem – dla celów dowodowych warto, aby każda zgoda pacjenta była dokonywana w formie pisemnej. Pozwoli to lekarzowi na uniknięcie wielu niepotrzebnych komplikacji i stresów w sytuacji konfliktu z pacjentem.

Na zakończenie warto podkreślić, że zgoda pacjenta dotyczy konkretnego zabiegu medycznego i nie może mieć charakteru blankietowego. Sąd Najwyższy w wyroku z dnia 24.09.2015r. (V CSK 738/14) orzekł, że jeśli na skutek powikłań po planowanej operacji pojawi się konieczność przeprowadzenia kolejnych zabiegów medycznych o innym charakterze lub innymi metodami, należy odebrać od pacjenta pisemną „poinformowaną” zgodę na wykonanie każdego z nich.

Prawo to jeden z najważniejszych elementów naszego bytu, egzemplifikujący powszechnie uznawane normy etyczne i moralne. Dzięki kodyfikacji prawo ustala i utrwala określony porządek i zasady, a poprzez sankcje i rygory zapewnia respektowanie przyjętych wartości. Prawo towarzyszy człowiekowi od zarania dziejów i w kategoriach dobra i zła, kształtuje obyczaje i kulturę, zapewnia rozwój społeczeństw i przetrwanie. Już w kolebce naszej cywilizacji mającej swoje korzenie w cywilizacjach Sumerów, Babilończyków i Akadyjczyków, powstawały pierwsze normy prawne. Towarzyszyły one rozwijającej się ponad 3000 lat p.n.e. w Dorzeczu Tygrysu i Eufratu wymianie handlowej, przenikaniu się kultur i języków, migracji ludzi i rozwoju pisma. Stało się istotnym elementem istnienia starożytnej Mezopotamii. To stamtąd pochodzi najstarsze, datowane na 1754 r.p.n.e., zachowane na  kamiennych tablicach prawo, znane jako Kodeks Hammurabiego, opierające się o zasadę „oko za oko, ząb za ząb”. Ochrona człowieka i poczucie sprawiedliwości to jedna z najważniejszych wypadkowych każdego prawa, które przez wieki całe wciąż ewoluuje dostosowując się do rozwoju państw, społeczeństw i całej cywilizacji. Nic więc dziwnego, że prawo i medycyna wzajemnie się przenikają, albowiem w medycynie człowiek, jego życie i zdrowie, są wartością nadrzędną.

Współczesna cywilizacja to niespotykany w dziejach ludzkości rozwój technologii i wszelkiego rodzaju innowacji oraz wzrost standardu życia, niezależnie od tego, że w wielu rejonach świata wciąż dominuje bieda i zacofanie. Postęp w największym stopniu ogniskuje się w medycynie, bo stały wzrost długości życia nieustannie stymuluje nowe potrzeby i rozwiązania, dzięki którym leczenie staje się z jednej strony bardziej skuteczne i przewidywalne, z drugiej zaś wymaga od lekarza i personelu medycznego znacznie większej niż przeciętnej, wiedzy i umiejętności oraz staranności i zaangażowania. Zakres praw Pacjenta i odpowiedzialności Lekarza staje się obszarem coraz bardziej wrażliwym i złożonym, a niekiedy wręcz zagmatwanym.  

W Dziale VivaLex chcemy prezentować zagadnienia związane z prawem w medycynie bez żadnych ograniczeń, takim jakim ono rzeczywiście jest, a jednocześnie przyjmując jako wykładnię zasadę, że pacjent i lekarz tworzą szczególny związek, albowiem pacjent obdarzając lekarza zaufaniem, powierza mu to co ma najcenniejsze, własne zdrowie i życie.