Gdy pacjent żąda dostępu do dokumentacji

Zdarza się, że pacjent z różnych powodów żąda od lekarza dostępu do dokumentacji związanej z jego leczeniem. Czy lekarz ma obowiązek taką dokumentację udostępnić, czy też może odmówić? A jeśli musi udostępnić, to w jakiej formie? I najważniejsze – czy wolno mu za to pobrać od pacjenta opłatę?

Na wstępie należy podkreślić, że pacjent ma nieograniczone prawo do otrzymania dokumentacji medycznej dotyczącej jego leczenia i opisu jego stanu zdrowia. Przy czym przyjmuje się, że udostępnianie dokumentacji ma miejsce tylko dla pacjenta pełnoletniego i który nie został ubezwłasnowolniony. To pacjent decyduje, czy chce posiadać informacje dotyczące jego stanu zdrowia oraz przebiegu procesu leczenia.

Z tego prawa pacjenta wynika więc obowiązek dla podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych udostępnienia pacjentowi, czy też jego przedstawicielowi ustawowemu, tej dokumentacji. W przypadku udostępniania dokumentacji medycznej przedstawicielowi ustawowemu należy zwrócić uwagę, że w przypadku małoletnich dzieci dokumentację udostępnia się rodzicom, przy założeniu, że nie zostali oni pozbawieni władzy rodzicielskiej.

Dodatkowo pacjent ma prawo do upoważnienia innej osoby do otrzymania dokumentacji medycznej dotyczącej jego leczenia i stanu zdrowia. Jeśli pacjent udzielił takiego upoważnienia, wówczas lekarz nie ma prawa odmowy udostępnienia dokumentacji medycznej.

Zgodnie z art. 27 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (t.j. Dz.U. z 2017 r. poz. 1318 ze zm.) dokumentacja medyczna jest udostępniana:

  1. do wglądu;
  2. przez sporządzenie jej wyciągu, odpisu, kopii lub wydruku;
  3. przez wydanie oryginału za potwierdzeniem odbioru i z zastrzeżeniem zwrotu po wykorzystaniu;
  4. za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej;
  5. na informatycznym nośniku danych.

Przepis ten wymienia pięć sposobów udostępniania dokumentacji medycznej. W doktrynie spotkać można dwie sprzeczne ze sobą interpretacje tego przepisu. Zgodnie z jedną z nich nie jest to hierarchiczne uporządkowanie sposobów udostępniania dokumentacji. Wybór rodzaju udostępnienia może być zależny albo od podmiotu, któremu ją udostępniamy, albo od treści wniosku wskazującego jeden ze sposobów.

Z kolei odmienny pogląd podkreśla, że układ metod udostępniania dokumentacji nie jest przypadkowy i wskazuje na intencję ustawodawcy. Preferowany jest, zgodnie z tym poglądem, wgląd w dokumentację, jako obarczony najmniejszym kosztem i ryzykiem utraty danych. Przekazanie oryginału powinno zaś być absolutnym wyjątkiem. Z tego poglądu wynika także konkluzja, że jeśli pacjent nie określił formy udostępnienia mu dokumentacji – przyjmuje się, że wystarczające jest jedynie umożliwienie mu wglądu w tę dokumentację.

Dokumentacja medyczna udostępniana jest do wglądu w siedzibie podmiotu udzielającego świadczeń, czyli najprościej mówiąc w interesującym nas przypadku – w gabinecie lekarza dentysty. Wgląd może nastąpić zarówno do dokumentacji w formie papierowej, jak i do baz danych.  Co warto podkreślić – w tym przypadku pacjent może korzystać ze swojego prawa jedynie w gabinecie – nie może domagać się takiego dostępu w innym miejscu.

Dostęp może nastąpić również przez sporządzenie i wydanie pacjentowi wyciągów, odpisów, czy kopii (wydruków) dokumentacji.

W ujęciu słownikowym „wyciąg” oznacza „skrótowy wypis z obszerniejszej treści, urywek, fragment wypisany z większej całości, skrót”. Z kolei „odpis” to „kopia oryginału, tekst odpisany”. Natomiast „kopia” jest „dokładnym odtworzeniem oryginału”.

W przypadku udostępniania oryginału dokumentacji lekarz będący jej właścicielem powinien zadbać o pokwitowanie jej odbioru, zastrzegając sobie obowiązek zwrotu po wykorzystaniu.

Dzięki ostatnim nowelizacjom dokumentacja może także zostać przesłana za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej. Przy czym ustawodawca ma tu na myśli wiadomość poczty elektronicznej (e-mail) a nie przesłanie faksu. Przy przesyłaniu dokumentacji tą drogą należy zadbać o jej odpowiednie zabezpieczenie tak, aby nie była ona dostępna dla osób trzecich.

Dokumentacja medyczna może zostać przekazana także na informatycznym nośniku danych, którym jest materiał lub urządzenie służące do zapisywania, przechowywania i odczytywania danych w postaci cyfrowej.

Lekarz powinien udostępnić dokumentację bez zbędnej zwłoki. Jako, że określenie to nie doczekało się definicji ustawowej, należy przyjąć, że działanie „bez zbędnej zwłoki” powinno być rozumiane, jako zakaz nieuzasadnionego przetrzymywania spraw bez nadania im biegu oraz bez przewlekłości w działaniu.

Co to oznacza w praktyce? Otóż lekarz powinien udostępnić dokumentację w jak najkrótszym czasie, niekoniecznie natychmiast.

W doktrynie niekiedy pojawia się stanowisko, że wydanie takiej dokumentacji powinno nastąpić maksymalnie w ciągu 30 dni. Przy czym nie jest to pogląd poparty przepisami.

Warto także podkreślić, że dokumentację wydaje się na wniosek pacjenta. Przepisy nie określają, jaką formę ma on przybrać. Jednak należy uznać, że ma to być wniosek oczywisty i niebudzący wątpliwości, Dlatego też przyjmuje się, że złożenie takiego wniosku telefonicznie, faksem lub e-mailem nie jest możliwe. W takiej bowiem sytuacji lekarz nie ma pewności, kto jest rzeczywistym wnioskodawcą.

Jeśli chodzi o opłaty za udostępnienie dokumentacji medycznej podkreślić należy, że lekarz nie ma obowiązku  ich pobierania, ale ma takie uprawnienie. Ograniczenia w tym zakresie wynikają z treści art. 28 ust. 4 ustawy. Rozróżnienie wysokości opłaty zależy od formy, w jakiej następuje udostępnienie. W przypadku wyciągów lub odpisów należy kierować się wysokością przeciętego wynagrodzenia w poprzednim kwartale, począwszy od pierwszego dnia następnego miesiąca po ogłoszeniu przez Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego w Dzienniku Urzędowym Rzeczypospolitej Polskiej „Monitor Polski”. Kwota ta nie może być wyższa niż 0,002 tego wynagrodzenia. W przypadku kopii dokumentacji medycznej nie może przekraczać 0,0002 wskazanego wynagrodzenia, a w przypadku udostępniania dokumentacji na elektronicznym nośniku danych nie można ustalić odpłatności wyższej niż 0,0004 przeciętnego wynagrodzenia.

Wgląd do dokumentacji i przesłanie jej za pośrednictwem e-mail jest, zdaniem prawodawcy, zwolnione od opłaty.

Dokumentacja pacjenta- jak ją prowadzić?

Wielu lekarzy zastanawia się, jak prawidłowo wypełniać dokumentację pacjenta. I co najważniejsze- kiedy to robić. Odpowiedź na to pytanie jest jedna- jak najbardziej szczegółowo i dokładnie, a także jak najszybciej po przyjęciu pacjenta. Poprawnie prowadzona dokumentacja, zawierająca opis wszystkich procedur, zabiegów, informacji przekazanych pacjentowi (a także informacji uzyskanych od pacjenta) daje nie tylko poczucie bezpieczeństwa lekarzowi (gdyby doszło do sporu sadowego), ale także pozwala- w sytuacji przekazania dokumentacji innemu lekarzowi- na zorientowanie się, jakie zabiegi pacjent miał wykonane.

Warto na wstępie podkreślić, że żaden z aktów prawnych regulujących tematykę dokumentacji pacjenta nie zawiera definicji samej dokumentacji. Jednak z różnych przepisów wynika, że dokumentacja medyczna to zbiór dokumentów związanych z udzielaniem świadczeń medycznych oraz opisujących stan zdrowia pacjenta.

Zgodnie z przepisami wpisu w dokumentacji należy dokonywać niezwłocznie po udzieleniu świadczenia zdrowotnego. Wpis dokonany w dniu udzielenia świadczenia pacjentowi bezpośrednio po udzieleniu tego świadczenia, a przed przyjściem kolejnego pacjenta jest oczywiście ideałem, ale uznajmy, że ideały zdarzają się niezwykle rzadko. Najczęściej lekarz dokonuje wpisu w chwili, gdy ma na to czas – czyli po zakończeniu pracy w danym dniu.

Oczywiście zdarza się także, że robi to dzień czy dwa dni później. Zdarzają się także przypadki uzupełniania dokumentacji zbiorczo – raz w miesiącu.

Warto podkreślić, że z uwagi na nieprecyzyjność terminu „niezwłocznie” wszystkie powyższe przypadki mieszczą się w tym pojęciu. I co do zasady żadne z tych rozwiązań naruszeniem prawa nie jest.

Jest jednak jedno ale… Prawidłowo (i w miarę szybko po przyjęciu pacjenta) uzupełniona dokumentacja jest polisą ubezpieczeniową lekarza. Praktyka pokazuje, że wpisów nie wolno uzupełniać po kilku czy kilkunastu dniach, bowiem może to wpłynąć na wierność odtworzenia przebiegu wizyty w dokumentacji. Takie opóźnione jej uzupełnianie powoduje, że wpisy są zniekształcone i powstaje duże ryzyko, że lekarz zwyczajnie pominie określone objawy, okoliczności, czy zalecenia. Tak uzupełniona dokumentacja lekarza nie chroni.

Aby zapewnić sobie maksymalną ochronę lekarz musi pamiętać o 3 zasadach dotyczących dokumentacji pacjenta. Powinna ona być:

  • czytelna
  • chronologiczna
  • staranna

Sądy wielokrotnie wypowiadały się w zakresie odpowiedzialności związanej z niewłaściwym wypełnianiem dokumentacji argumentując, że ewentualne, niedające się usunąć, braki w dokumentacji lekarskiej nie mogą być wykorzystane w procesie na niekorzyść powoda (czyli pacjenta). To oznacza, że są one wykorzystywane na niekorzyść lekarza.

Aby uznać dokumentację za wiarygodną należy spełnić kilka warunków:

  • każdy wpis musi być opatrzony oznaczeniem osoby, która wpisu dokonała,
  • wpisów z dokumentacji nie należy usuwać. Jeśli wpisu dokonano błędnie należy umieścić przy nim stosowną adnotację (z oznaczeniem błędu, daty i osoby dokonującej adnotacji),
  • każda strona dokumentacji powinna być oznaczona co najmniej imieniem i nazwiskiem pacjenta,
  • strony dokumentacji (w formie pisemnej) są numerowane.

Nieprawidłowo prowadzona dokumentacja medyczna stanowi duże ryzyko w przypadku roszczeń pacjentów z zakresu odpowiedzialności cywilnej lub z zakresu ubezpieczenia z tytułu zdarzeń medycznych. Specyfika szkód medycznych polega na tym, że zgłaszane są one bardzo często po dłuższym czasie od zabiegu, co uniemożliwia praktycznie wiarygodne odtworzenie postępowania medycznego stosowanego w danym przypadku, jeśli nie mamy do czynienia z należycie prowadzoną dokumentacją. Jeśli dokumentacja jest niekompletna, albo prowadzona w sposób zbyt ogólnikowy, w razie sporu w sądzie nie ma praktycznie żadnej możliwości udowodnienia, że działanie lekarza było prawidłowe. Nieprawidłowe udokumentowanie wykonywanych przez lekarza czynności jest przez sądy traktowane jak ich niewykonanie (nawet jeśli faktycznie lekarz je wykonał). Warto o tym pamiętać, przy dokonywaniu wpisów w dokumentacji medycznej pacjenta.

Zgoda pacjenta – co należy w niej umieścić?

Powodem wyboru takiego, a nie innego tematu na tekst otwierający bloga było niedawne pytanie zadane przez znajomego stomatologa: „Czy formularze zgody pacjenta naprawdę musza być pisane takim językiem? Przecież pacjent nic z nich nie rozumie”.

Jest w tym niewątpliwie trochę (albo nawet bardzo dużo) racji, ale niestety kwestia zrozumienia przez pacjenta podpisywanej zgody nie jest związana z jej treścią, tylko z brakiem komunikacji na linii lekarz – pacjent.

Zgoda pacjenta jest niewątpliwie najważniejszym elementem leczenia. Większość podmiotów medycznych nie ma problemu z uzyskiwaniem zgody pacjenta na zabiegi medyczne o podwyższonym ryzyku. Gotowe formularze dla różnego typu zabiegów stomatologicznych można znaleźć w każdym gabinecie.

Warto jednak podkreślić, że zgoda pacjenta musi być poprzedzona udzieloną należycie informacją, co w praktyce nazywane jest tak zwaną zgodą objaśnioną.

To z kolei oznacza, że pacjent świadomie akceptuje zrozumiałe dla siebie ryzyko dokonania zabiegu. Świadomie też przejmuje to ryzyko na siebie. Dopiero taka zgoda – podkreślę to raz jeszcze – w pełni świadoma – wyłącza bezprawność interwencji lekarza.

Warto pamiętać, że sama aprobata pacjenta dla dokonania zabiegu uzyskana w sytuacji braku uprzedniego udzielenia mu przystępnej informacji nie może być traktowana jako zgoda.

Rolą lekarza dentysty jest więc nie tylko wręczenie pacjentowi do podpisu formularza zgody zawierającego opis wszystkich możliwych następstw leczenia, ale także wyjaśnienie, jakie ryzyko niesie za sobą zabieg. Wyjaśnienie – dodajmy – jak najbardziej przystępnym dla pacjenta językiem.

Warto w tym miejscu zwrócić uwagę na wyrok Sądu Najwyższego z dnia 31 sierpnia 2017 r. (V CSK 619/16), zgodnie z którym informacja udzielana przez lekarza przed zabiegiem powinna zawierać takie dane, które pozwolą pacjentowi podjąć decyzję o wyrażeniu zgody na zabieg z pełną świadomością tego, na co się godzi i czego może się spodziewać. Lekarz powinien poinformować pacjenta o rodzaju i celu zabiegu oraz o wszystkich jego następstwach, które mogą być skutkiem zabiegu, tj. pożądanych – ze względu na jego cel – skutkach zabiegu, jak i o innych jego skutkach (tzw. skutkach ubocznych). Informacja powinna w szczególności obejmować dające się przewidzieć możliwe następstwa zabiegu.

Jaką formę ma mieć zgoda pacjenta? Aby odpowiedzieć na to pytanie należałoby zajrzeć do przepisów. I tak zgodnie z art. 32 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (t.j. Dz. U. z 2019 r. poz. 537 z późn. zm.) lekarz może przeprowadzić badanie lub udzielić innych świadczeń zdrowotnych, z zastrzeżeniem wyjątków przewidzianych w ustawie, po wyrażeniu zgody przez pacjenta.

Dodatkowo lekarz może wykonać zabieg operacyjny albo zastosować metodę leczenia lub diagnostyki stwarzającą podwyższone ryzyko dla pacjenta, po uzyskaniu jego pisemnej zgody. Przed wyrażeniem zgody przez pacjenta w sytuacji, o której mowa wyżej, lekarz ma obowiązek udzielenia mu informacji.

Jeżeli ustawa nie stanowi inaczej, zgoda osób wyżej wymienionych może być wyrażona ustnie albo nawet poprzez takie ich zachowanie, które w sposób niebudzący wątpliwości wskazuje na wolę poddania się proponowanym przez lekarza czynnościom medycznym.

W przepisach prawnych brak wyraźnego wskazania formy, w jakiej powinna zostać wyrażona zgoda pacjenta (poza zgodą na zabieg operacyjny, albo wysokiego ryzyka). Powszechnie stawia się jednak wymóg, aby zgoda na leczenie została wyrażona w sposób niebudzący wątpliwości. Oznacza to, że sam brak sprzeciwu pacjenta z pewnością nie jest wystarczający. Nie będzie zgodą samo zgłoszenie się pacjenta do kliniki i poddanie się woli lekarza w zakresie wszystkich przeprowadzanych czynności.

W praktyce spotyka się różne formy wyrażenia zgody na wykonanie zabiegu. Może być ona wyraźna lub dorozumiana. Wyraźna zgoda może przybrać formę pisemną lub ustną, w obecności świadków lub bez świadków. Treścią oświadczenia o wyrażeniu zgody powinno być określenie rodzaju zabiegu. Niezachowanie formy pisemnej w przypadku leczenia operacyjnego czy podwyższonego ryzyka nie prowadzi co prawda do uznania zgody za prawnie nieskuteczną, ale zmniejsza ewentualne znaczenie dowodowe ustnej zgody pacjenta. Słowem – dla celów dowodowych warto, aby każda zgoda pacjenta była dokonywana w formie pisemnej. Pozwoli to lekarzowi na uniknięcie wielu niepotrzebnych komplikacji i stresów w sytuacji konfliktu z pacjentem.

Na zakończenie warto podkreślić, że zgoda pacjenta dotyczy konkretnego zabiegu medycznego i nie może mieć charakteru blankietowego. Sąd Najwyższy w wyroku z dnia 24.09.2015r. (V CSK 738/14) orzekł, że jeśli na skutek powikłań po planowanej operacji pojawi się konieczność przeprowadzenia kolejnych zabiegów medycznych o innym charakterze lub innymi metodami, należy odebrać od pacjenta pisemną „poinformowaną” zgodę na wykonanie każdego z nich.