Wielu lekarzy zastanawia si\u0119, jak prawid\u0142owo wype\u0142nia\u0107 dokumentacj\u0119 pacjenta. I co najwa\u017cniejsze- kiedy to robi\u0107. Odpowied\u017a na to pytanie jest jedna- jak najbardziej szczeg\u00f3\u0142owo i dok\u0142adnie, a tak\u017ce jak najszybciej po przyj\u0119ciu pacjenta. Poprawnie prowadzona dokumentacja, zawieraj\u0105ca opis wszystkich procedur, zabieg\u00f3w, informacji przekazanych pacjentowi (a tak\u017ce informacji uzyskanych od pacjenta) daje nie tylko poczucie bezpiecze\u0144stwa lekarzowi (gdyby dosz\u0142o do sporu sadowego), ale tak\u017ce pozwala- w sytuacji przekazania dokumentacji innemu lekarzowi- na zorientowanie si\u0119, jakie zabiegi pacjent mia\u0142 wykonane.<\/p>\n
Warto na wst\u0119pie podkre\u015bli\u0107, \u017ce \u017caden z akt\u00f3w prawnych reguluj\u0105cych tematyk\u0119 dokumentacji pacjenta nie zawiera definicji samej dokumentacji. Jednak z r\u00f3\u017cnych przepis\u00f3w wynika, \u017ce dokumentacja medyczna to zbi<\/strong>\u00f3<\/strong>r dokument<\/strong>\u00f3<\/strong>w zwi\u0105zanych z udzielaniem \u015bwiadcze\u0144 medycznych oraz opisuj\u0105cych stan zdrowia pacjenta.<\/strong><\/p>\n Zgodnie z przepisami wpisu w dokumentacji nale\u017cy dokonywa\u0107 niezw\u0142ocznie <\/strong>po udzieleniu \u015bwiadczenia zdrowotnego. Wpis dokonany w dniu udzielenia \u015bwiadczenia pacjentowi bezpo\u015brednio po udzieleniu tego \u015bwiadczenia, a przed przyj\u015bciem kolejnego pacjenta jest oczywi\u015bcie idea<\/strong>\u0142em<\/strong>, ale uznajmy, \u017ce idea\u0142y zdarzaj\u0105 si\u0119 niezwykle rzadko. Najcz\u0119\u015bciej lekarz dokonuje wpisu w chwili, gdy ma na to czas – czyli po zako\u0144czeniu pracy w danym dniu.<\/p>\n Oczywi\u015bcie zdarza si\u0119 tak\u017ce, \u017ce robi to dzie\u0144 czy dwa dni p\u00f3\u017aniej. Zdarzaj\u0105 si\u0119 tak\u017ce przypadki uzupe\u0142niania dokumentacji zbiorczo – raz w miesi\u0105cu.<\/p>\n Warto podkre\u015bli\u0107, \u017ce z uwagi na nieprecyzyjno\u015b\u0107 terminu \u201eniezw\u0142ocznie\u201d wszystkie powy\u017csze przypadki mieszcz\u0105 si\u0119 w tym poj\u0119ciu. I co do zasady \u017cadne z tych rozwi\u0105za\u0144 naruszeniem prawa nie jest.<\/p>\n Jest jednak jedno ale\u2026 Prawid\u0142owo (i w miar\u0119 szybko po przyj\u0119ciu pacjenta) uzupe\u0142niona dokumentacja jest polis\u0105 ubezpieczeniow\u0105 lekarza. Praktyka pokazuje, \u017ce wpis\u00f3w nie wolno uzupe\u0142nia\u0107 po kilku czy kilkunastu dniach, bowiem mo\u017ce to wp\u0142yn\u0105\u0107 na wierno\u015b\u0107 odtworzenia przebiegu wizyty w dokumentacji. Takie op\u00f3\u017anione jej uzupe\u0142nianie powoduje, \u017ce wpisy s\u0105 zniekszta\u0142cone i powstaje du\u017ce ryzyko, \u017ce lekarz zwyczajnie pominie okre\u015blone objawy, okoliczno\u015bci, czy zalecenia. Tak uzupe\u0142niona dokumentacja lekarza nie chroni<\/strong>.<\/p>\n Aby zapewni\u0107 sobie maksymaln\u0105 ochron\u0119 lekarz musi pami\u0119ta\u0107 o 3 zasadach dotycz\u0105cych dokumentacji pacjenta. Powinna ona by\u0107:<\/p>\n S\u0105dy wielokrotnie wypowiada\u0142y si\u0119 w zakresie odpowiedzialno\u015bci zwi\u0105zanej z niew\u0142a\u015bciwym wype\u0142nianiem dokumentacji argumentuj\u0105c, \u017ce ewentualne, niedaj\u0105ce si\u0119 usun\u0105\u0107, braki w dokumentacji lekarskiej nie mog\u0105 by\u0107 wykorzystane w procesie na niekorzy\u015b\u0107 powoda (czyli pacjenta). To oznacza, \u017ce s\u0105 one wykorzystywane na niekorzy\u015b\u0107 lekarza.<\/p>\n Aby uzna\u0107 dokumentacj\u0119 za wiarygodn\u0105 nale\u017cy spe\u0142ni\u0107 kilka warunk\u00f3w:<\/p>\n Nieprawid\u0142owo prowadzona dokumentacja medyczna stanowi du\u017ce ryzyko w przypadku roszcze\u0144 pacjent\u00f3w z zakresu odpowiedzialno\u015bci cywilnej lub z zakresu ubezpieczenia z tytu\u0142u zdarze\u0144 medycznych. Specyfika szk\u00f3d medycznych polega na tym, \u017ce zg\u0142aszane s\u0105 one bardzo cz\u0119sto po d<\/strong>\u0142u\u017cszym czasie od zabiegu,<\/strong> co uniemo\u017cliwia praktycznie wiarygodne odtworzenie post\u0119powania medycznego stosowanego w danym przypadku, je\u015bli nie mamy do czynienia z nale\u017cycie prowadzon\u0105 dokumentacj\u0105. Je\u015bli dokumentacja jest niekompletna, albo prowadzona w spos\u00f3b zbyt og\u00f3lnikowy, w razie sporu w s\u0105dzie nie ma praktycznie \u017cadnej mo\u017cliwo\u015bci udowodnienia, \u017ce dzia\u0142anie lekarza by\u0142o prawid\u0142owe. Nieprawid\u0142owe udokumentowanie<\/strong> wykonywanych przez lekarza czynno\u015bci jest przez s\u0105dy traktowane jak ich niewykonanie <\/strong>(nawet je\u015bli faktycznie lekarz je wykona\u0142). Warto o tym pami\u0119ta\u0107, przy dokonywaniu wpis\u00f3w w dokumentacji medycznej pacjenta.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":" Wielu lekarzy zastanawia si\u0119, jak prawid\u0142owo wype\u0142nia\u0107 dokumentacj\u0119 pacjenta. I co najwa\u017cniejsze- kiedy to robi\u0107. Odpowied\u017a na to pytanie jest jedna- jak najbardziej szczeg\u00f3\u0142owo i dok\u0142adnie, a tak\u017ce jak najszybciej po przyj\u0119ciu pacjenta. Poprawnie prowadzona dokumentacja, zawieraj\u0105ca opis wszystkich procedur, zabieg\u00f3w, informacji przekazanych pacjentowi (a tak\u017ce informacji uzyskanych od pacjenta) daje nie tylko poczucie bezpiecze\u0144stwa … <\/p>\n\n
\n