fbpx Dokumentacja pacjenta- jak ją prowadzić? - VIVADENTAL EUROPEAN IMPLANT & AESTHETICS CENTRE

Dokumentacja pacjenta- jak ją prowadzić?

Marta Handzlik - Rosuł ‐ 5 grudnia 2019

Wielu lekarzy zastanawia się, jak prawidłowo wypełniać dokumentację pacjenta. I co najważniejsze- kiedy to robić. Odpowiedź na to pytanie jest jedna- jak najbardziej szczegółowo i dokładnie, a także jak najszybciej po przyjęciu pacjenta. Poprawnie prowadzona dokumentacja, zawierająca opis wszystkich procedur, zabiegów, informacji przekazanych pacjentowi (a także informacji uzyskanych od pacjenta) daje nie tylko poczucie bezpieczeństwa lekarzowi (gdyby doszło do sporu sadowego), ale także pozwala- w sytuacji przekazania dokumentacji innemu lekarzowi- na zorientowanie się, jakie zabiegi pacjent miał wykonane.

Warto na wstępie podkreślić, że żaden z aktów prawnych regulujących tematykę dokumentacji pacjenta nie zawiera definicji samej dokumentacji. Jednak z różnych przepisów wynika, że dokumentacja medyczna to zbiór dokumentów związanych z udzielaniem świadczeń medycznych oraz opisujących stan zdrowia pacjenta.

Zgodnie z przepisami wpisu w dokumentacji należy dokonywać niezwłocznie po udzieleniu świadczenia zdrowotnego. Wpis dokonany w dniu udzielenia świadczenia pacjentowi bezpośrednio po udzieleniu tego świadczenia, a przed przyjściem kolejnego pacjenta jest oczywiście ideałem, ale uznajmy, że ideały zdarzają się niezwykle rzadko. Najczęściej lekarz dokonuje wpisu w chwili, gdy ma na to czas – czyli po zakończeniu pracy w danym dniu.

Oczywiście zdarza się także, że robi to dzień czy dwa dni później. Zdarzają się także przypadki uzupełniania dokumentacji zbiorczo – raz w miesiącu.

Warto podkreślić, że z uwagi na nieprecyzyjność terminu „niezwłocznie” wszystkie powyższe przypadki mieszczą się w tym pojęciu. I co do zasady żadne z tych rozwiązań naruszeniem prawa nie jest.

Jest jednak jedno ale… Prawidłowo (i w miarę szybko po przyjęciu pacjenta) uzupełniona dokumentacja jest polisą ubezpieczeniową lekarza. Praktyka pokazuje, że wpisów nie wolno uzupełniać po kilku czy kilkunastu dniach, bowiem może to wpłynąć na wierność odtworzenia przebiegu wizyty w dokumentacji. Takie opóźnione jej uzupełnianie powoduje, że wpisy są zniekształcone i powstaje duże ryzyko, że lekarz zwyczajnie pominie określone objawy, okoliczności, czy zalecenia. Tak uzupełniona dokumentacja lekarza nie chroni.

Aby zapewnić sobie maksymalną ochronę lekarz musi pamiętać o 3 zasadach dotyczących dokumentacji pacjenta. Powinna ona być:

  • czytelna
  • chronologiczna
  • staranna

Sądy wielokrotnie wypowiadały się w zakresie odpowiedzialności związanej z niewłaściwym wypełnianiem dokumentacji argumentując, że ewentualne, niedające się usunąć, braki w dokumentacji lekarskiej nie mogą być wykorzystane w procesie na niekorzyść powoda (czyli pacjenta). To oznacza, że są one wykorzystywane na niekorzyść lekarza.

Aby uznać dokumentację za wiarygodną należy spełnić kilka warunków:

  • każdy wpis musi być opatrzony oznaczeniem osoby, która wpisu dokonała,
  • wpisów z dokumentacji nie należy usuwać. Jeśli wpisu dokonano błędnie należy umieścić przy nim stosowną adnotację (z oznaczeniem błędu, daty i osoby dokonującej adnotacji),
  • każda strona dokumentacji powinna być oznaczona co najmniej imieniem i nazwiskiem pacjenta,
  • strony dokumentacji (w formie pisemnej) są numerowane.

Nieprawidłowo prowadzona dokumentacja medyczna stanowi duże ryzyko w przypadku roszczeń pacjentów z zakresu odpowiedzialności cywilnej lub z zakresu ubezpieczenia z tytułu zdarzeń medycznych. Specyfika szkód medycznych polega na tym, że zgłaszane są one bardzo często po dłuższym czasie od zabiegu, co uniemożliwia praktycznie wiarygodne odtworzenie postępowania medycznego stosowanego w danym przypadku, jeśli nie mamy do czynienia z należycie prowadzoną dokumentacją. Jeśli dokumentacja jest niekompletna, albo prowadzona w sposób zbyt ogólnikowy, w razie sporu w sądzie nie ma praktycznie żadnej możliwości udowodnienia, że działanie lekarza było prawidłowe. Nieprawidłowe udokumentowanie wykonywanych przez lekarza czynności jest przez sądy traktowane jak ich niewykonanie (nawet jeśli faktycznie lekarz je wykonał). Warto o tym pamiętać, przy dokonywaniu wpisów w dokumentacji medycznej pacjenta.


Komentarze


Nawigacja po postach